보험심사원이 하는일과 일자리 전망을 알아보자

보험심사원은 의료 기관에서 환자의 치료 및 진료에 대한 비용을 보험회사에 청구하는 과정을 관리하고, 심사하는 역할을 맡고 있으며, 보험 청구 과정의 정확성과 합법성을 보장하며, 환자와 의료 기관, 보험회사 간의 원활한 소통을 돕습니다.

 


보험심사원이 되기 위해서는 상업계 고등학교나 대학의 상경계열 학과를 졸업하는 것이 유리하다. 

대학에서는 상경계열 학과나 법학 전공을 하면 채용과 업무수행에 유리하다. 

금융권 입사를 위해서는 경영 및 경제 관련 지식과 외국어실력이 필수적이다. 

보통 입사하면 회사에서 실시하는 직무교육을 받고, 실무부서에 배치되어 6개월~1년 정도의 수습기간을 거치게 된다. 

주로 보험사로 진출하며, 공개채용과 수시채용으로 채용이 이루어진다. 

대졸사원 공채는 서류, 인성적성검사(또는 필기시험), 면접 등의 과정을 거쳐 이루어진다. 

인터넷을 통해 미리 원서를 접수해 놓고 결원이 생기면 인력을 채용하는 상시 채용제도(또는 인력풀제도)를 시행하는 곳도 있다.

보험심사원의 일자리 전망은 향후 5년간 보험심사원의 고용은 다소 감소할 것으로 전망된다. 

사회적으로 개인의 자산관리 및 노후대비에 대한 관심이 높아지고, 시장변화와 정부정책 등을 반영한 새로운 보험 및 금융
상품에 대한 기대가 커지고 있다. 

이에 따라 금융 및 보험업이 성장하고 있다. 

대외적으로 실질적인 글로벌화가 진행되고, 대내적으로 금융시장의 자율성 확대, 위험관리 역량의 개선, 금융시스템의 안정성 확보를 통해 시장중심 금융시스템이 갖춰지면서 고객에게 적합한 새로운 상품개발이 중요해지고 있다.

 따라서 시장의 수요에 적합한 상품을 개발하고, 이에 대한 보험상품의 발행을 심사하고 보험의 내용과 승인여부를 결정하는 보험심사원의 역할도 중요해졌다. 

하지만 심사업무가 일부 자동화되고 전산화가 진행되면서 과거에 비해 이들에 대한 고용은 오히려 줄어들 것으로 전망되고 있다.

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보험심사원이 하는일은

보험 청구 관리
의료 기관에서 발생한 진료비, 치료비 등을 보험회사에 청구하기 위한 서류를 준비하고 제출합니다.

청구 심사
제출된 청구서류의 정확성과 합법성을 심사하고, 필요한 경우 추가 서류를 요청하거나 수정 작업을 수행합니다.

코딩 및 코드 검증
진료나 치료에 사용된 의료 코드를 확인하고, 적절한 보험 코드를 적용하여 청구서에 반영합니다.

환자 상담
환자에게 보험 청구 절차와 관련된 정보를 제공하고, 청구 과정에서 발생하는 질문이나 문제를 해결합니다.

보험 약관 검토
보험 약관에 따라 청구된 의료 서비스가 보험 보장 범위 내에 있는지 확인합니다.

보험 회사와의 소통
보험회사와의 커뮤니케이션을 통해 청구 절차를 원활하게 진행하며, 이의가 있을 경우 협상이나 중재를 진행합니다.

데이터 관리 및 보고
청구 데이터와 심사 결과를 기록하고 관리하며, 정기적으로 보고서를 작성하여 경영진에게 보고합니다.

법규 및 정책 준수
보험 청구와 관련된 법률 및 규정을 준수하며, 지속적으로 최신 정보를 업데이트합니다.

 
 


보험심사원이 수행직무

보험제도의 정상적인 운용과 보험계약자 간의 공평성을 유지하기 위해 청약서 상의 고지의무 내용이나 진단결과 등을 토대로 보험계약자의 각종 위험요소를 종합적으로 판단한다. 

각종 위험요소를 검토하여 보험계약을 최종적으로 받아들이는 심사단계과정을 수행한다. 

회사가 부담하는 비용과 요율 등을 결정하여 회사의 위험부담이 너무 크다고 판단되는 계약은 인수를 거절하는 등 인수기준을 반영하여 손익분석을 한다.

대인보험일 경우 건강상태, 생활환경, 병력 등을 조사하여 청약서상의 고지사항에 대하여 사실여부를 확인한다. 

대물보험인 경우 기계 및 건물에 대하여 과거 재해여부, 위험정도 등을 조사하여 청약서상의 고지사항에 대하여 사실여부를 확인한다. 

보험계약자, 피보험자 또는 가족을 직접 면담하여 위험정도를 확인하기도 한다. 

병원 및 관련 기관의 자료를 검토하여 사실여부를 확인하기도 한다.